1、核药的定义、分级分类与基本原理
核药，又称放射性药物（Radiopharmaceuticals），是指放射性同位素制剂或用放射性同位素标记的用于医学诊断和治疗的一类特殊药物。根据核药的用途不同，可以分为放射性诊断药物和放射性治疗药物。
与肿瘤放射治疗（放疗，Radiation therapy，RT）不同，核药可以认为是在需要治疗部位由内而外发生的辐射，而放疗则是由外向内输送的辐射。在给予相同辐射剂量时，核药可以更直接的针对需要治疗的部位，例如癌症治疗中，肿瘤组织可以相较于健康组织获得更高的辐射剂量。
在根据核药的用途不同将核药分为放射性诊断药物和放射性治疗药物后，进一步根据机理与特点的不同，放射性诊断药物可以分为 SPECT（单光子发射计算机断层成像）用核药与 PET（正电子发射断层成像）用核药。SPECT 与 PET 均需要配合设备使用，SPECT 是借助单光子核素标记药物实现体内器官或功能代谢显像，PET 则是借助正电子放射性核素标记药物实现体内器官或功能代谢显像。
放射性治疗药物则可以分为：
1）利用特定核素在特定组织器官中选择性聚集实现治疗目的的核药，例如：I-131；
2）内介入法放疗药物，例如：Y-90 微球、P-32 微球等。利用穿刺、插管、植入或局部注射到肿瘤组织等手段将核药聚集到病变部位进行治疗；
3）靶向治疗核药，通过将放射性同位素与具备靶向功能的结构偶联，实现核药的体内治疗部位聚集，最终实现治疗。靶向治疗核药通常指放射性核素偶联药物（Radionuclide Drug Conjugates,RDC)，往往由四部分组成，放射性同位素、螯合剂、连接子、生物靶向部分。生物靶向部分又可分为小分子、多肽与抗体。RDC 相较于前两类具有潜在适应症更加广泛的优势。
2、核药的发展历史、现状与未来趋势：看好 RDC 未来发展
纵观核药的发展历史，自从 1903 年居里夫妇凭借对原子放射性的突破发现而获得诺贝尔奖，治疗端和诊断端均逐步推进应用。
◼ 治疗端：1946 年首次进行放射性物质治疗肿瘤的尝试；1951 年 FDA 首次批准放射性药物-I-131 治疗甲状腺患者；2000 后，RDC 药物概念首先从血液肿瘤上开始得到验证；2016-2020 年，基于奥曲肽靶向神经内分泌瘤的RDC 开始兑现，相继上市 Ga-68-氧奥曲肽、Lu-177-氧奥曲肽、Cu-64-氧奥曲肽。2022 年，重磅药物 Lu-177-PSMA 获批上市，用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌，2023 年上半年销售额已经达到 4.5 亿元。
◼ 诊断端：1962 年 SPECT 与 PET 技术被发明。1977 年，FDA 批准 Ta-201用于心肌灌注显像。2010 年后，针对帕金森综合征、阿尔兹海默病、神经内分泌肿瘤、去势抵抗性前列腺癌等疾病的系列诊断药物相继获批。
放射性治疗药物在部分适应症上已经显示出明确的临床获益。核药发展至今，已经完成概念验证阶段，临床获益明确。例如明星药物 Pluvicto 的 III 期临床试验VISION 试验结果显示，与单独的标准疗法相比，接受 Pluvicto 联合标准疗法的患者死亡风险降低了 38%。与标准治疗相比，Pluvicto 联合标准治疗显著延长了中位 PFS（8.7 个月 vs.3.4 个月，P<0.001）和中位 OS（15.3 个月 vs.11.3 个月，P<0.001）。
国际巨头纷纷通过对核药企业进行并购而入局。核药较好的前景近年来也吸引巨头们纷纷布局，诺华、拜耳、礼来等大药企近年来纷纷出手收购。诺华与拜耳布局较早，已经贡献产品收入。礼来近期收购 POINT Biopharma Global，获得其管线内针对前列腺癌、神经内分泌瘤、实体瘤的 RDC 项目。
在核药概念验证完成基础上，未来发展趋势应是探索更多生物靶向/靶点，拓展适应症。目前已上市的放射性治疗药物的适应症相对比较集中，集中在神经内分泌瘤与前列腺癌上，这与生物靶向结构直接相关。考虑到治疗窗口，核药对体内循环的过程的速度要求要尽可能快速，对靶点结合要尽可能紧密。因此特异性强的生物靶向是最终能否成药的关键。
奥曲肽是结合生长抑素受体（SSTR）的理想结构，利用奥曲肽进行生长抑素受体结合的核药用于治疗神经内分泌瘤。结合前列腺特异性膜抗原（PSMA）的小分子结构的应用是的前列腺癌适应症有效的保障。生物靶向是核药成药的基础。在生物靶向问题解决后，可以拓展放射性核素种类优化有效性与安全性（奥曲肽偶联不同放射性核素的实例）。未来若抗体偶联核素药物成功概念验证，有望进一步打开核药应用空间。
3、核药的产业链壁垒更高于传统药物
由于核药的放射性特点，其产业链壁垒要远高于传统药物。核药的产业链构成为上游医用核素原料生产，通常由反应堆或加速器生产，壁垒高，且需要审批牌照，国内基本依赖进口。中游企业为研发生产核药的企业，但核药的配送依赖核药房。下游放射性诊断需要大型设备，放射性治疗药物需要医院中的核医学科室建设承接。
医用放射性核素的生产来源为反应堆或加速器，目前主要依赖进口。反应堆或加速器通过不同粒子轰击原子核制造放射性核素。根据人民网报道，全球几乎全部的医用同位素供应来自于以下反应堆及其相应的后处理设施：比利时的 BR-2 堆、荷兰的 HFR 堆、捷克的 LVR-15 堆、波兰的 Maria 堆、澳大利亚的 OPAL 堆、南非的 SAFARI-I 堆以及美国的 MURR 堆。此外，还有少数一部分来自于俄罗斯的 RIAR3 堆及 KARPOV 堆和阿根廷的 RA-3 堆。
目前我国仅中物院二所能自主稳定生产碘-131 和镥-177，中国核动力研究设计院具备小批量生产锶-89 和碳-14的能力，而其他反应堆均未进行放射性同位素的批量化生产。临床诊疗使用最广的其他核素如钼-99、碘-125 则全部依赖进口。
核药房在国内是稀缺资源。由于很多核药的半衰期较短，因此对核药的生产、贮存、配送均提出了极高的要求，因此核药无法绕开承担生产、贮存、配送任务的核药房。在国内核药房资源基本集中在中国同辐、东诚药业两家公司。东诚药业计划 2023 年底建成并投入运营超过 30 个核药房，覆盖全国重点大中型城市。
核药房的建设拥有审批、资金壁垒。核药房建设需要经过环保部门、国防科工委、药监部门等多部门批准，审批流程与审批时间具有壁垒。单个核药房投入将超过4000 万元，资金投入具有壁垒。同时核药房在地理位置上具备一定占位效应。
下游诊断设备正在扩容，核医学学科建设逐渐加强。下游诊断用设备例如PET-CT 的装机正在扩容：根据东诚药业 2022 年报，2018-2022，我国 PET-CT设备原来存量 333 台增加到 884 台，新增 551 台。截止到 2023 年 3 月底，自2018 年统计，对应新增 551 台 PET-CT 配置规划，全国累计共计下发 356 个PET-CT 配置证，累计共计完成 239 台 PET-CT 装机，2022 年内 PET-CT 共计装机 62 台，诊断设备正在加速扩容。
我国核医学科室的建设同样在加强，根据我国 2020 年全国核医学普查，我国2019 年拥有核医学科 1148 个，同比增长 11.3%，核医学人员 12578 人，同比增长 17.6%。科室建设的加强有助于诊断与治疗用核药的放量。
