商保发展或加速，创新药有望受益显著
思瀚产业研究院    2024-11-24

当前我国个人卫生支付仍占据较大比重，商业保险与创新药行业亟需加速融合。近年，国内创新药研发进入成果收获期，创新药获批数量逐渐增多。2022 年全国直接医疗支出为51,112 亿元，其中个人卫生支出占比 45 %为 22,914.5 亿元，基本医保基金支出占比48%为24,597.24 亿元，商业健康保险支出占比 7%为 3,600 亿元。医保基金压力越来越大，商保作为多层次医保体系另一重要组成部分的作用愈发重要。

国家政策大力支持建立多层次医疗保障体系，多次在纲领性文件中强调其重要性。此外，各地方也相继出台相关政策，强调商业保险支付的重要性，创新药需要多元支付机制。

随着惠民保的蓬勃发展，创新药保障也得以广泛推进。截至2023 年，超过90%的惠民保产品包含特药责任。从药品纳入的绝对数量来看，2020 年至2023 年呈现逐年增长的趋势，2023 年药品纳入绝对数量达到 550 个。

在商业医疗保险中，创新药纳入的绝对数量自 2019 年起呈现稳步上升趋势。截至2023年，共纳入 441 种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，2023 年纳入246种，占比达到 56%。与此同时，海外药品的纳入数量亦逐年攀升。

2023 年创新药市场规模约 1400 亿元。据中再寿险、BCG 和镁信健康测算，商业健康险对创新药的支付总额约 74 亿元，约占创新药市场规模的5.3%，其中对肿瘤药的支付约占市场规模的约9%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。针对不同创新药细分领域，商业健康险的支付水平差异明显。针对肿瘤创新药，商保支付占比从 2019 年的 6%上升至约 9%，展现了较强的支持力度。

多元支付发展迎来关键节点。商业健康险对创新药支付在过去3 年间有突出的发展：

1） 覆盖变广：覆盖药品数量明显增加，其中惠民保累计覆盖550 种药品、商业医疗险覆盖 441 种药品，分别较 2020 年提升 6.5 倍和 2.4 倍。

2） 受惠变广：2023 年 77 种疾病、43 种疾病的患者分别在惠民保、商业医疗险中获得实际理赔，获赔疾病数量比 2021 年翻倍。商业健康险的覆盖实实在在体现到了患者的受益上。

3） 贡献变大：支付比例明显提升，尤其对于肿瘤创新药，其赔付金额占市场销售额比例从 2019 年约 6%提升到 2023 年的约 9%，而对于医保外产品和院外购买产品，其支付比例更高。

4） 来源变多：随着惠民保和商业医疗险支出的高速增长，商业健康险对创新药的支付来源更加多元化。2023 年惠民保支出约占 20%，商业医疗险支出约占30%。

5） 支撑变强：18 款药品的院外责任支付额超过 1,000 万元，赔付额前25名的药品中有 12 款药品的商保支付金额占其总销售额的 10%以上。

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